1.
1.1. O que é uma elastografia hepática transitória (ou Fibroscan) ?
A elastografia hepática transitória (ou Fibroscan) é um exame que permite avaliar a presença de fibrose e esteatose no fígado.
1.2. Como é realizada a elastografia hepática transitória (ou Fibroscan)?
É realizada com uma sonda que envia ondas de ultrassons através do fígado. A velocidade destas ondas está relacionada com a rigidez do fígado que é indicadora da fibrose.
Através de uma ferramenta acessória (CAP), pode também ser avaliado o grau de gordura no fígado (esteatose).
1.3. Quanto tempo demora a elastografia hepática transitória(ou Fibroscan) ?
A elastografia hepática transitória (ou Fibroscan) é um exame rápido que demora cerca de 10 minutos e apresenta as seguintes características:
• É indolor;
• É totalmente não invasivo;
• Não usa radiação;
• Não necessita de preparação específica;
• Apresenta um resultado imediato.
O resultado é dado sob a forma de um valor dentro do intervalo de 2,5 kPa a 75 kPa. Entre 90% a 95% das pessoas saudáveis sem doença hepática, apresenta valores inferiores a 7 kPa.
1.4. Em que situações é realizada uma elastografia hepática transitória (ou Fibroscan)?
Este exame é útil na investigação e seguimento de pessoas com doença hepática, nomeadamente:
• No diagnóstico de cirrose hepática;
• Na avaliação da fibrose hepática e da sua gravidade em múltiplas doenças hepáticas:
• Hepatites víricas crónicas B e C;
• Fígado gordo não alcoólico;
• Doença hepática alcoólica;
• Outras doenças hepáticas como a hemocromatose;
• Outras doenças metabólicas ou autoimunes;
• Na avaliação do risco de complicações (descompensação, carcinoma hepatocelular) nos doentes com diagnóstico de cirrose hepática;
• Na avaliação do grau de gordura no fígado (esteatose).
1.5. Qual é a preparação necessária para realizar este exame?
Este exame não requer uma preparação específica, recomenda-se apenas, um período de jejum de 4 horas antes da sua realização.
2. Introdução/ Fundamentação teórica
1.1. Dados epidemiológicos da cirrose
Na população em geral, a prevalência da cirrose é estimada em cerca de 1% e, em estudos de necrópsia, entre 4.5 e 9.5%, significando que a doença afecta várias centenas de milhões de pessoas em todo o mundo (Lim YS et al, Clin Liver Dis 2008; Blachier M et al, J Hepatol 2013). Em Portugal, estes dados não estão disponíveis, mas um estudo levado a cabo entre 2003 e 2012 documentou 63910 internamentos hospitalares por cirrose, com uma mortalidade intra-hospitalar muito significativa, de 15.2% (Silva MJ et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2015).
A cirrose é o estadio máximo de fibrose do fígado e são múltiplas as suas causas (alcoólica; dismetabólica – induzida pela coexistência de vários factores de risco para doença cardiovascular como a diabetes, hipertensão arterial, obesidade; víricas – nomeadamente hepatites B e C; autoimunes; genéticas – hemocromatose, doença de Wilson, metabólicas, ...; etc.) e consequências/ complicações. Entre as várias complicações da cirrose, a destacar aquelas associadas à hipertensão portal clinicamente significativa (hemorragia digestiva hipertensiva, encefalopatia hepática, ascite, síndrome hepato-pulmonar, síndrome hepato-renal, etc.) e à insuficiência hepatocelular (EASL guidelines cirrose descompensada 2018). O carcinoma hepatocelular – tumor primário do fígado - é o 5º cancro mais comum e a 2ª causa mais frequente de morte relacionada com cancro, sendo que a sua incidência na cirrose varia em acordo com a etiologia subjacente, mas que em algumas séries pode chegar aos 8%/ ano (EASL guidelines carcinoma hepatocelular 2018). Em Portugal, em 2018, a incidência estimada (que está a aumentar) era de 5.4 por 100.000 habitantes (dados GLOBOCAN/ OMS) com igual incremento na mortalidade (Pimpin L et al, J Hepatol 2018).
1.2. Impacto clínico e económico da doença hepática avançada/ cirrose
Todas as complicações associadas à cirrose/ fibrose avançada implicam aumento de custos ao erário público (hospitalizações, seguimento em ambulatório, absentismo laboral, etc.), bem como diminuição da qualidade de vida e desperdício de anos de vida. A título de exemplo, o consumo de álcool, em Portugal, está associado a 3.8% da mortalidade global, sendo a doença hepática aquela que maior impacto tem em associação ao álcool (31.5% dos DALY’s – Disability Adjusted Life Years – associados), com custos diretos associados ao sistema nacional de saúde de 191 milhões de euros anuais (distribuídos de forma homogénea em custos associados a internamento e ambulatório), ou seja, 0.13% do PIB (Helena Cortez-Pinto et al, Alcohol Clin Exp Res 2010).
A nível mundial, a obesidade e síndrome metabólica são consideradas novas pandemias, com prevalência de obesidade estimada em 604 e 108 milhões em adultos e crianças, respectivamente; de síndrome metabólica em mais de 1 bilião de pessoas e; em 2015, com prevalência de Diabetes mellitus estimada em 8.8% da população mundial (Saklayen MG, Curr Hypertens Rep 2018). Já em Portugal, dados do ISPUP (Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto) estimam prevalência de síndrome metabólica entre 36.5% e 49.6% (em acordo com a definição utilizada) e, dados do INSA estimam prevalência de obesidade a nível Nacional, de 28.7%. A DGS, em 2015, emanou um documento onde reporta prevalência de Diabetes mellitus de 13.3%, portanto, superior à mundial, e acometendo cerca de 1 milhão de portugueses. A NAFLD (Doença Hepática Gorda Não Alcoólica), atualmente designada também de MAFLD (Doença Hepática Gorda Dismetabólica) está intrinsecamente relacionada com a Diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão arterial e, portanto, também com a síndrome metabólica. Tem uma prevalência média mundial estimada em 24% (Younossi Z et al, Nat Rev Gastro 2017) e, em Portugal, de 17% (com 37.8% do global da população portuguesa já com fígado gordo) (Leitão J et al, Eur J Clin Invest 2020). Estas elevadas prevalências quer da síndrome metabólica quer da NAFLD/MAFLD têm implicação no incremento da morbi-mortalidade dos doentes, bem como dos anos e qualidade de vida perdidos. O impacto económico de estratégias de prevenção é brutal. A título de exemplo, dados da OCDE de 2019 mostram que cada dólar gasto na prevenção da obesidade traz um retorno económico de 6 dólares, sugerindo que estratégias de prevenção são, na realidade, um excelente investimento.
1.3. Implementação de estratégias para o reconhecimento precoce de doença hepática
Conforme previamente referido, são múltiplas as causas que induzem doença hepática: do consumo de álcool à obesidade e síndrome metabólica, das hepatites víricas às autoimunes, etc. Programas de prevenção de consumo de álcool, de vacinação para hepatite B, reconhecimento e tratamento da hepatite C, despiste de Diabetes mellitus, etc., já estão em curso e são estratégias fundamentais para diminuir o “burden”/peso destes factores de risco na sociedade em geral. Contudo, em Portugal, não existe nenhuma estratégia no reconhecimento precoce da doença do fígado que lhes estão diretamente relacionadas. Na prática, a cirrose ou a doença hepática de uma forma geral é diagnosticada no momento de um episódio inaugural de entrada na doença (sob a forma de hemorragia digestiva hipertensiva, descompensação edemato-ascítica, etc.), num exame auxiliar de diagnóstico realizado por um outro motivo ou numa alteração analítica de novo que leva ao “work-up” diagnóstico. Ou seja, o diagnóstico é feito já com o dano estabelecido e, na maioria das vezes, em fase avançada da doença.
Estratégias de reconhecimento precoce devem, assim, ser implementadas, desde que apresentem custo benefício evidente. A elastografia (Fibroscan®) é uma técnica utilizada na avaliação do grau de fibrose muito utilizada e enraizada nos cuidados de saúde hospitalares na estratificação da doença hepática de múltiplas etiologias (alcoólica, vírica, autoimune, dismetabólica/NASH, etc.) evitando a realização de biópsia hepática na grande maioria dos doentes e, dessa forma, custos e potenciais riscos. O Reino Unido foi pioneiro na implementação de estratégias de despiste populacional a nível de cuidados de saúde primários, com recurso à elastografia (Fibroscan®) e com recomendações muito claras para a sua realização, emanadas muito recentemente, em Junho de 2020 (NICE), com base em 4 estudos de base populacional em grandes coortes a nível dos cuidados de saúde primários em populações de risco (identificadas através da aplicação de inquéritos/ consumo de álcool, Diabetes mellitus tipo 2, alteração analítica do perfil hepático com serologias negativas, obesidade (incluindo crianças) ou síndrome metabólica)
Na realidade, a Associação Europeia de Estudos do Fígado (EASL), em conjunto com a Associação para o Estudo da Diabetes (EASD) e da Obesidade (EASO), já em 2016 havia emanado recomendações que estão longe de:
i) serem conhecidas pela maioria dos clínicos de uma forma global e de Medicina Geral e Familiar e Endocrinologia em particular;
ii) serem implementadas pela ausência de conhecimento global e da falta de recursos técnicos (nomeadamente disponibilidade da elastografia – Fibroscan® no ambulatório).
Essas recomendações vão no sentido de i) “doentes com insulinorresistência e/ ou fatores de risco metabólicos (obesidade ou síndrome metabólica) devem realizar testes/ procedimentos para o diagnóstico de Fígado Gordo Não Alcoólico, que recai na demonstração de excesso de gordura no fígado (recomendação com nível de evidência A1)”; ii) “doentes com obesidade ou síndrome metabólica, o despiste de Fígado Gordo Não Alcoólico deve fazer parte da rotina clínica; Nos indivíduos de alto risco (idade superior a 50 anos, Diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólica), a identificação de doença hepática avançada (Esteatohepatite não alcoólica – NASH) é aconselhada (recomendação com nível de evidência A2)
Por tudo isto, é fundamental fazer o diagnóstico precoce de doença hepática. Tal, vai permitir a referenciação precoce e estabelecer/ iniciar tratamentos dirigidos evitando a progressão da doença e suas complicações (onde se incluem programas de despiste de carcinoma hepatocelular nos doentes com fibrose avançada e cirrose constituída), com implicação direta na melhoria da qualidade de vida e sobrevida dos doentes. Assim, apostar na prevenção e no reconhecimento precoces da doença hepática constitui um ganho mais do que evidente para a população em geral, não só em termos de qualidade de vida e anos de vida ganhos como, também, na diminuição dos custos inerentes a estadios mais avançados da doença hepática.
3. Apresentação da Tecnologia
Com base na Elastografia Transitória com Vibração Controlada (Vibration-Controlled Transient Elastography, VCTE™), o Fibroscan oferece múltiplos parâmetros para a avaliação confiável, precisa e reproduzível da rigidez do tecido hepático, quantificando a fibrose, cirrose e outros parâmetros. Nestes dois modelos é ainda possível fazer, simultaneamente, a medição do CAPTM (Controlled Attenuation Parameter), quantificando, assim, a esteatose hepática, que tal como a medição da rigidez hepática, trata-se de um procedimento não invasivo e imediato.
Assim sendo, a aplicação clínica do Fibroscan representa uma solução inteligente no diagnóstico e definição terapêutica de doentes hepáticos e doentes víricos, utilizando uma tecnologia não invasiva avançada.
O Fibroscan pode ser utilizado em diversas áreas médicas, entre elas:
Serviços que requisitam: Medicina Interna, Infecto-Contagiosas, Endocrinologia, Cirurgia Bariátrica, entre outros.
O equipamento Fibroscan é, nos dias de hoje, o principal meio de diagnóstico em todas as fases da doença: o diagnóstico perante sintomas iniciais ou complicados, o tratamento e o posterior acompanhamento do doente, substituindo definitivamente a biópsia hepática.
O procedimento adotado antes da existência do Fibroscan (e, ainda, pelas entidades que não o possuem) era a biópsia hepática que acarreta:
· Riscos por se tratar de um procedimento invasivo que necessita do apoio do bloco operatório;
· Menor fiabilidade dos resultados, pois a biópsia hepática apenas analisa uma minúscula partícula do tecido, enquanto o Fibroscan analisa o fígado com um todo;
· Custos mais elevados, não só por ser um procedimento mais complexo, como também por exigir um maior número de consultas;
· Diagnóstico tardio em relação ao Fibroscan. Este último é efetuado aquando da consulta, em menos de 5 minutos, e o doente tem acesso ao resultado de imediato, enquanto que a biópsia implica o agendamento, a espera dos resultados e a nova consulta para estes serem analisados. Desde que este equipamento foi implementado em Hospitais como o Santa Maria ou S. João, o número de biópsias hepáticas foi reduzido para cerca de 98%.
4. O Equipamento e as suas vantagens
Vantagens do Fibroscan
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